近日，江苏省政府办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确江苏省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，其中重点推行住院、门诊大病按病种付费，要求今年各设区市按病种付费数达到150种以上。
按病种付费，是指从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费，医保基金和参保患者以此为标准按规定比例付费。省人社厅医保处副处长赵辉认为，按病种付费的前提是坚持医保付费总额控制，“因为总额控制是跟基金的预算管理相结合的，所以没有了总额控制就没有了基金的预算管理的执行，也就没有了医疗保险基金的安全和可持续地发展的问题。”
作为医疗机构，病种付费的标准是多少？作为老百姓，个人要承担多少钱？这是大家最关心的问题。《意见》明确指出，病种付费标准是根据以往的费用数据和医保基金支付能力为基础，再由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商确定。赵辉举了个例子，“假如说这个统筹地区规定，阑尾炎病种付费标准是8000元，基金我们付80%，还有20%是由参保人员个人承担。如果医疗机构控制成本，低于支付标准以下的，你假如费用是7000元，那医疗机构就能得到我合理的补偿。但是参保人员就是按7000元的20%来付费。”
作为国内按病种结算改革先行实验区，淮安市在按病种付费的基础上，从2003年就开始尝试总额控制下的病种分值付费。淮安市医保中心医疗管理科副科长张柯介绍，这就是参照“工分制”分配医保基金的模式，“它的基本思路就是根据不同疾病所需的医疗费用不同，但是他们之间有一个恒定的比例关系。把它抽象为一个具体的分值，那么大病重病的分值就会高一点，小病轻病的分值就会比较低一点。那么各个定点医院是以出院病人累计的分值，与我们经办的医保机构进行费用的结算。”
截至目前，淮安市城镇职工医保按病种付费项目已经达到了892种。张柯认为这种“同病同值”的付费方式约束了过度治疗乱象，“有效地抑制了这个医疗费用的不合理增长，从这个制度层面保证了基金运行的可持续发展。我们总体来看，我们这个淮安市的次均住院医疗费用的增长率大概是在2.8%左右，按照这个水平来看，远远低于我们全国以及江苏省的同期的一个平均水平。”
但是，由于不同地区医疗服务管理水平不同，按病种付费容易出现“张冠李戴”，赵辉认为这是目前该支付方式最大的问题：“我们这个文件里第二条就说了，加强医疗服务规范化管理，比如说我要你统一进行编码，ICD-10这样基本分类编码、手术与操作编码系统、明确病案首页的规范书写等等，这些信息是要从计算机里面提取以后确定你是什么病种，所以这个就要求我们卫生系统、医疗机构要按照国家的要求进行规范。”
（来源：江苏新闻广播/彭迪帆 王德俭 编辑/梁瑄）
