建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务，扬州市出台了专门的实施方案。今天，记者从市医保局获悉，扬州市制定了《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）》，具体从2023年1月1日开始施行。
职工医保门诊共济保障机制增加了哪些保障功能？个人账户计入办法有何改进？个人账户使用范围有哪些规定？市医保局待遇保障处处长乐锦旗一一进行解读。
增加门诊共济保障功能
乐锦旗介绍，扬州市门诊共济保障机制从2023年1月1日起执行，第一项主要内容是增加门诊共济保障功能，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。什么是门诊“共济”，适用范围是什么？乐锦旗解释，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，大池子；二是个人账户。建立门诊共济保障机制主要是两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”是指建立门诊统筹制度，在全市职工医保参保人群范围内实行门诊统筹政策；“小共济”是指个人账户家庭范围内共济使用。
“大共济”、“小共济”可以发挥什么作用？乐锦旗表示，从“大共济”看，通过调整统筹基金和个人账户计费结构，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，通过个人账户使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。
“建立职工医保门诊统筹制度后，参保职工感受最大的好处是将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。” 乐锦旗表示，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，超过起付标准的，可以纳入统筹基金按规定报销。“原来这些门诊费用是由个人账户或现金支付。”
改进个人账户计入办法
门诊共济保障机制的第二项主要内容，是改进在职职工个人账户计入办法。乐锦旗介绍，依据省规定对退休人员个人账户政策实行一年过渡期，于2023年底调整到位，并于2024年1月1日起执行。
改进个人账户计入办法后，新的个人账户划账标准是什么样的？乐锦旗介绍，一是在职职工。2023年1月起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
二是退休人员。分两步走，第一步：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；第二步：2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。“今后，根据国家和省有关规定调整完善个人账户计入办法。 ”
个人账户支付范围扩大
实现“门诊共济”后，个人账户支付范围扩大。乐锦旗介绍，随着个人账户支付范围扩大，用途也发生了改变。具体如下：1.参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付医疗费用（包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用）；2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（包括符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；3.参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等符合国家和省规定的相关保险的个人缴费；4.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。5.参保人员本人及其配偶、父母、子女购买省、市政府指导的，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品（如：江苏医惠保）。
乐锦旗提醒，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
门诊统筹待遇执行标准
建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含参加住院医疗保险或单建统筹人员），参保人员不需要另行缴费。乐锦旗介绍，参保人员在定点医院普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内（国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准）医疗费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定结算。
一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：
注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心。
门诊统筹待遇报销的钱是从哪里来的？乐锦旗解释，通过合理确定个人账户计入办法和计入水平，微调个人账户与统筹基金结构，用调整出来的个人账户待遇置换门诊统筹待遇，实现保障模式转变，减轻门诊医疗费用负担。
乐锦旗提醒，这些费用不可以纳入门诊统筹待遇报销：职工住院期间发生的门诊费用； 按职工医保门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊医疗保障、“双通道”用药保障纳入政策支付后的个人自付费用；其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。另外，根据省医保局部署安排，依托省统一的电子处方流转平台，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围。“参保人员在符合条件的定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医院一致。”
值得一提的是，扬州市门诊共济保障对退休人员有专门的利好政策。乐锦旗介绍，一是在提升门诊保障待遇方面，实行“两升一降”政策：国家规定普通门诊统筹支付比例从50%起步，扬州市普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，比国家规定的支付比例高10个百分点，在此基础上，退休人员待遇相应再提高10个百分点。退休人员最高支付限额比在职职工高1000元、起付标准降低100元。二是扩大个人账户使用范围方面，参加职工医保子女的个人账户可以给自己的父母共济使用。
平稳做好待遇政策衔接
“扬州市实现门诊共济保障机制后，平稳做好待遇政策衔接。”乐锦旗介绍，一、职工医保门诊慢性病（原二类门特），门诊特殊病（原一类门特）继续按照相关规定执行。根据省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的要求，扬州市结合实际，出台了全市统一的职工医保门诊特殊病与慢性病保障政策，扩大了门特病种保障范围，提升了有关待遇保障水平。二、参保人员同时发生门诊慢性病、门诊特殊病、普通门诊费用的，分别按照对应的待遇标准报销结算；做好职工医保门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇政策平稳衔接。对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。
乐锦旗表示，在加强基金监督管理方面，市医保部门将强化对医疗行为和医疗费用的监管，依法查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。加强基金稽核制度和内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计，全面掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况。将门诊统筹基金使用情况纳入定点医药机构和参保人员医保信用信息管理。将门诊医疗费用纳入全市统一的医保基金智能监控范围，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。
（来源：扬州发布）
