医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，基金的安全使用涉及人民群众的切身利益。今天，市医保局、市检察院、市公安局联合举办新闻发布会，介绍全市医保基金监管相关情况，发布典型案例，解答群众关心的问题。
2022年，南通医保局在省局和市委市政府正确领导下，坚持“以人民健康为中心”的导向，持续在全市范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动，落实了医保经办机构日常稽核、辖区内定点医药机构现场检查、对2021年被重点检查的定点医疗机构开展整改“回头看”、定点医药机构自查自纠、经办机构自查整改五个日常监督检查全覆盖；会同公安、人民检察院、卫健、市监等相关部门，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、居家照护服务机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展了打击定点医疗机构涉嫌“假病人”“假病情”“假票据”“假服务”等“四假”欺诈骗保专项整治。2022年全市追回违规费用、违约金、行政罚款共计1.1亿元。在全省医保基金监管考核中，连续两年进入全省第一方阵。
今年我市将进一步开展医保基金监管安全规范年行动，通过加强宣传，帮助广大定点医药机构和参保者知晓政策、理解政策，在政策规定范围内正确享受医保待遇。同时重视发挥社会监督和违法违规举报作用。通过智能监管系统、市级监督检查、部门协同保持打击欺诈骗保高压态势。
今年我市已经落地门诊共济制度。作为职工医保门诊的一项重大制度改革，门诊待遇享受由原来以个人账户为主的模式转变为以门诊统筹基金为主的模式。医保部门提醒，由于既往医保个人账户带有个人所有属性，不规范使用多是违规行为，而统筹基金是“老百姓”大家的钱，不规范使用后果非常严重，涉及违法甚至刑事犯罪。
特别提醒：一、个人账户家庭成员之间共济不代表可以用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药。而是必须先通过江苏医保云将家庭成员绑定，然后家庭成员直接持本人医保凭证就诊购药，在付费时本人自付的费用将可以直接由绑定的共济账户代付。二、用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药，构成冒名就诊行为，使用统筹基金会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任。定点医药机构协助、诱导冒名就诊的，也会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的会被以诈骗罪追究刑事责任。三、享受门诊统筹待遇必须凭医保医师处方。参保人员到定点医疗机构就诊，医保医师根据病情需要开具处方，参保人员凭处方刷医保凭证结算才可以享受门诊统筹待遇。定点零售药店如果直接找医保医师开具处方涉嫌伪造、变造处方，属于欺诈骗保行为。定点医疗机构的医保医师未见到参保人员本人，不了解病情根据要求开具处方，可能会涉嫌协助欺诈骗保。这些行为会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任，医保医师还可能会被受到吊销执业资格的处罚。四、定点医药机构医保记账必须与处方、参保人员实际购买药品一致。参保人员发现自己购买药品与医保记账清单不一致的情况，可以直接向医保部门举报，经查证属实的，可以获得最低200元，最高不超过20万元的奖励。
医保部门提醒，医保基金是参保群众的“保命钱”“救命钱”，安全规范用好医保基金，守护好我们的“看病钱”，是大家共同的责任。
