家住安徽和县的毛女士（化名）在今年初不慎摔倒，导致腰椎骨折，在卧床保守治疗后好转，但此后数月，毛女士双脚反复麻木无力，直至进展为全身疼痛不适，难以站立，仅能卧床，而毛女士的体重也在半年不到的时间里减轻20余斤。这样毛女士怀疑自己得了“怪病”。毛女士在家人陪同下在当地医院检查，发现血钙偏高，但病因未明。5月初，毛女士来到江苏省中医院紫东院区就诊，肾科、普外科、麻醉科等多学科专家联手，成功揪出幕后“元凶”，谁能想到毛女士的这一身毛病，竟然跟颈部长的小瘤子有关。
双脚麻木周身痛 竟是甲状旁腺出问题
接诊毛女士的是江苏省中医院紫东院区副院长高坤，考虑毛女士既往有慢性肾衰竭史，为了进一步查明其血钙升高的原因，医院为毛女士完善了甲状旁腺激素、甲状腺旁腺超声相关检查。结果发现毛女士的甲状旁腺激素竟然高达1737pg/ml，而正常值仅为12.0-88.0pg/ml，高出了近20倍，并且甲状旁腺明显增大，毛女士被确诊为甲状旁腺功能亢进，考虑原发性甲状旁腺功能亢进症可能性大，而慢性肾衰竭加重了毛女士甲状旁腺功能亢进的症状。
专家为毛女士开具了中药保肾及降钙药物进行保守治疗，毛女士骨痛等症状逐渐好转，血钙一度降低至3.27mmol/L，但不久骨痛症状再次加重，复查血钙再次升高至4.38mmol/L，且其周身疼痛加剧，食欲及睡眠质量严重下降，存在高钙危象。
长期高血钙刺激 随时有生命危险
由于症状加重，近日毛女士再度入院检查，其骨密度检查提示严重骨质疏松，PET-CT提示右侧甲状腺旁腺腺瘤可能，腰1椎体压缩性骨折，两侧肋骨多发骨折，考虑为甲状旁腺功能亢进所致骨质疏松性骨折；双肾结石伴双肾体积缩小，考虑甲状旁腺功能亢进所致钙盐沉积；甲状旁腺断层显像MIBI提示甲状腺右叶下极背侧处占位，右下甲状旁腺显像阳性，考虑右下甲状旁腺瘤可能；颈胸部CT提示患者甲状旁腺增大，部分进入胸腔。
△颈胸部CT提示患者甲状旁腺增大，部分进入胸腔。
考虑到患者周身疼痛等症状持续加重，并且长期高血钙刺激致使患者心脏也出现了问题，随时有可能诱发急性冠脉综合征而危及生命。高坤副院长及管床的陈燕副主任医师立即联系江苏省中医院院本部普外科科主任王高元以及甲状腺专科的徐鲲主任医师、何领副主任医师寻求手术治疗支持。
多学科联合会诊 克服“三重”风险成功手术
经过专家综合评估后，将患者转至普外科病房，王高元主任表示手术需要克服“三重”风险，一是患者手术需要全麻插管，但其目前出现的低蛋白血症，很容易引起喉头水肿，加之患者肾功能不全，麻醉用药稍有不慎就会影响肾功能；二是患者有溶骨现象，在手术搬运过程中容易出现骨折；三是高钙血症影响患者心脏电生理，围手术期容易出现心血管问题。
△多学科医生床边会诊
为确保手术顺利进行，团队术前联系肾科、心内科、重症医学科、麻醉科等多学科联合会诊，为患者手术保驾护航。
手术当天，考虑患者营养状况极差，伴有严重的低蛋白血症，手术全麻插管虽然舒适度较高，但很可能会引起喉头水肿而无法正常拔管，麻醉科朱娟主任医师、汤洋副主任医师采用术中超声定位，为患者进行颈丛神经阻滞，术中全程患者处于清醒状态，但手术区域无任何疼痛感觉，患者还可以和医生进行交流，时刻监测手术是否影响喉返神经造成声音的改变。
△麻醉科为患者进行颈丛神经阻滞
王高元主任、徐鲲主任以及何领副主任为患者实施甲状旁腺腺瘤切除术。术中选取右侧锁骨上的切口，便于在不破坏甲状腺组织的情况下暴露并切除右侧甲状旁腺，创伤更小，也更加美观。手术不到一个小时就顺利结束，成功为患者切除核桃大小的腺瘤，瘤体是正常甲状旁腺的10余倍。术后患者即可自主活动及进食，发声及吞咽正常，颈丛神经阻滞的麻醉方式也避免了因全麻需搬抬患者而增加的骨折风险。
△普外科医生进行手术
术后严密监测血钙波动 顺利度过“围手术期”
手术成功并不代表患者完全康复，对于行甲状旁腺功能亢进手术治疗的患者而言，术后管理也是关键一环，至关重要。
王高元主任表示，随着功能亢进的腺体被切除，患者的甲状旁腺激素也急剧下降，随之而来的就是血钙的波动，补钙的剂量及时间也必须根据血钙的监测、患者的症状来制定，低钙会引起手足搐搦等症状，而过量补钙又会带来恶心呕吐、心律失常等不良反应，甚至会导致心脏骤停，这就需要经验丰富的医护团队在术后严密监测患者状态。
经过团队严密监测血钙及甲状旁腺激素，通过采取静脉补钙的方式来纠正患者低钙血症，术后患者血钙逐渐恢复正常，避免了“骨饥饿综合征”的发生，并成功过渡为口服补钙维持。在普外科甲状腺专科医护团队的共同努力下，患者顺利度过了围手术期，术后第三天已经可以自己下床行走活动，血钙、甲状旁腺激素以及高敏肌钙蛋白均恢复正常。
△术后第三天，患者可以自行下床行走活动
甲状旁腺功能亢进危害巨大
据了解，甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持人体的血钙水平。甲状旁腺功能亢进症，简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。
△正常的甲状旁腺
专家介绍，甲状旁腺功能亢进危害巨大，会引发电解质紊乱，包括钙、磷、钾、镁等离子水平异常。血钙过高会对中枢神经系统有抑制作用，出现记忆力减退，情绪不稳定。高血钙会对消化系统有强刺激作用，患者会发生很严重的胃溃疡、十二指肠溃疡；患者还会出现泌尿系统问题，发生尿量增多、夜尿、口渴、肾结石与肾实质钙化、肾绞痛与血尿等症状，同时还有可能发生肾钙质沉着症，导致肾功能逐渐减退，最后引起肾功能不全；此外，患者的心血管也会受到影响，可能出现心律失常、心衰，还会造成骨骼的受损。
△亢进的甲状旁腺
甲状旁腺功能亢进在临床上可分为三种，即原发性、继发性和三发性，其中，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的原发性甲状旁腺功能亢进症是由单发腺瘤引起的。继发性甲状旁腺功能亢进症，常见于慢性肾衰竭、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素Ｄ缺乏与轻化障碍等疾病。三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发性甲状旁腺功能亢进症基础上，发展为功能自主的增生或肿瘤，常见于慢性肾病和肾脏移植后。
甲状旁腺功能亢进症的治疗包括药物治疗及手术治疗，短期药物治疗主要是针对严重高钙血症甚至高钙危象，长期药物治疗主要是针对不能手术或拒绝手术的患者，而通过手术治疗切除功能亢进的病变甲状旁腺是高钙血症性甲状旁腺功能亢进患者最根本的治疗方法，也是降低血清甲状旁腺激素最有效、最快捷的方法。
（通讯员/孙茜 成汇 编辑/沐梓）
